创业项目名称

（或公司名称）

项目是否注册

注册资金

经营范围

（产品/服务）

行业类别

□高新科技领域：                 □服务项目领域：                    

□校园营销领域：                 □其它 ：                        

项目运营成果简介

（400字以内）

申请退出原因

□1．协议期满中止。

□2．孵化成功后中止。

□3．勒令退出中止。

□4．自动申请中止。请注明具体原因                      

申请人签名：

申请日期：                  

项目指导教师意见：

                                                     指导教师签名：

                                                           年   月   日

费用缴清

证明粘贴处

所在学院分管领导意见：

                              负责人签章：

                                         年   月   日

德州学院创业指导中心意见：

                              盖章：

                                         年   月   日